ערעור על תביעה שנדחתה

זו דחייה מובהקת הנובעת מפרשנות שגויה של חברת הביטוח. מקרה דומה שטופל על ידנו, הבאנו מחקרים כי עדיין לא הוכח שרחם "אשם" באירועיי אי פריון והעדר עדות לשיפור ההריונות לאחר הסרתה, וכן ביקשנו מהמבוטחת להביא אישור כי יש לה ילדים ודאגנו שתמציא מסמך רפואי נוסף שבעיה רפואית זו גורמת לה לכאבי וסת ודימומים וכך הוכחנו ש"מקרה הבטוח" איננו טיפולי פריון שאינם מכוסים אלא כאבי וסת ודימומים.

מקרה קלאסי בו חייבים לבדוק את נספח התרופות ביום בו נקנתה הפוליסה. לעיתים מקרה הביטוח איננו הבעיה הרפואית אלא "הצורך בתרופה" ולכן אם הצורך התגבש רק עכשיו ולאחר תחילת הבטוח מגיע לך.
לבדוק אם דיווחתם על הבעיה הרפואית וחברת הביטוח לא החריגה אז גם יגיע לכם ההשתתפות בתרופה.

היות ובדרך כלל הכיסוי בפוליסות הללו גבוהות מאוד כדאי שתפני ליעוץ משפטי אצל עורכי דין המתמחים בתחום.
העורך דין ידע להשתמש בהלכת לנמן לפיה הגדרות לניתוח כפופות לאלו המקובלות ברפואה, והפוליסה לא יכולה לקיים הגדרה שונה ופרשנות משל עצמה לניתוח . העורך דין ידאג לבדוק גם את ההנחיות של המפקח על הביטוח להגדרת מקרה הבטוח כפי שהמפקח עדכן בשנים האחרונות בכדי למנוע בדיוק את המצב הזה בו כל חברת ביטוח קובעת קריטריונים משל עצמה להתקיים המחלה קשה.

ככלל צריך להדגיש כי הצורך בביצוע הניתוח יקבע רק על ידי רופא מורשה על פי כל דין, וכפוף להתוויות של משרד הבריאות, בוודאי שחברה מבטחת איננה רשאית להתערב בשיקול מקצועי והיא תמיד תיחשד כלא אובייקטיבית בהחלטתה .
אולם במקרה שלך אכן BMI 37 לא יאושר על פי משרד הבריאות לניתוח וחיבות להיות בעיות רפואיות משניות.
יתכן כי לא הצגת אותם לחברת הבטוח ועל כן רופא מטעם הבטוח דחה זאת. תציגי להם את בעיות המשנה, למשל סוכר, כאבי גב וכיוצ"ב וזה יאושר מייד.