למידע והתייעצות

מלאו את הפרטים הבאים



חדשות בביטוחי בריאות וסיעוד

חדשות בביטוחי בריאות

רפורמה בביטוחי הבריאות מיוני 2016
שוק ביטוחי הבריאות בישראל הינו שוק המגלגל כסף רב והוא הפך מוצר בסיסי בכל בית בישראל.
זו הסיבה שענף זה בכל כמה שנים עובר טלטלות ורפורמות משמעותיות, במטרה להטיב עם הלקוחות.
הרפורמה או מה שנקרא רגולציה אחרונה בביטוחי הבריאות גרמה אחראית על כמה שינויים דרמטיים
בראש ובראשונה כל הפוליסות הפכו לאחידות.
המטרה הייתה שהמוצר יהיה בסיסי ונהיר ללקוח שבא לקנות מתוך הבנה כי קיים קושי להשוות בפרטי פרטים
של הפוליסה, אולם בפועל זה הרס את התחרות, הרס את הייחוד של כל פוליסה ואת ערכן המוסף של זו על האחרת.
מניסיוני כבת קיבוץ שגדלה בניסיון לאחידות ברור לי כי אין עתיד לשום מוצר, רעיון, או אורח חיים שהוא אחיד, וכוחות השוק יאלצו לשינוי כאן.

בנוסף הרפורמה ביטלה את כל כתבי השרות בפוליסות שניתנו כנספח לפוליסה על ידי נותני שירות חיצוניים ,
למרות שדווקא נספחים אלו נגעו בבעיות היום יומיות ונתנו פתרונות חלופיים מדהימים ואיכותיים לשרות מקופות החולים,
בוטלו לדוגמה, יעוץ פסיכולוגי, שרותי רפואה מונעת כמו יעוץ דיאטני, גמילה מעישון, שירותי אבחון לילדים, מנוי לחולי לב,
ועוד נספחים שונים ומגוונים .
אולם הנזק החמור מכול שהרפורמה עשתה למבוטחים הייתה הגבלת חופש בחירת הרופאים. חברות הביטוח וקופות החולים חתמו הסכמים עם מספר מוגבל של רופאים, ורק מתוך רשימה זו המבוטח יכול לבחור.
וכך קרה כי מבוטח הרוצה רופא מעולה, מנהל מחלקה, מומחה בתחום ייחודי או שיטת ניתוח ייחודית לא יוכל לקבלו כי אין לו הסכם עם הביטוח, וכל נטל הכספי יגולגל לכיס המבוטח. חברות הבטוח לא יצטרכו לשלם גם על חדר הניתוח רק בשל בחירת הרופא שאיננו בהסכם.
המרוויחה הגדולה כמובן חברת הביטוח ואין שום פיקוח על איכות, ניסיון ומקצועיות הרופאים אותה היא מצרפת לרשימה , די בכך שהרופא יסכים למחיר אותה כופה חברת הביטוח על הרופא בכדי שהוא יצורף להסכם, ורופא מעולה יודח מההסכם.

הרפורמה פגעה במבוטחים, ברופאים הבכירים, ובסוכני הביטוח ולכן מנסיוני הרב בענף ברור שעם חילוף המפקח במשרד האוצר יעשו שינויים נוספים.
נכון להיום אני ממליצה למבוטח חדש לבדוק באיזה חברות ביטוח עדיין ניתן לבחור את הרופא מבלי שיכפו עלינו רופא, ולבקש מהסוכן לבצע שם את הביטוח, שהרי זו מהותה של פוליסה פרטית, שאחרת אפשר להסתפק
בשירותי השב"ן הטובים מאוד, המגוונים והזולים בהרבה מבטוח פרטי. אני ממליצה להמשיך להיות מבוטח אצל סוכן שידאג ללקוח, שיעמוד על זכויותיו, ולא להתפתות לסוכנויות גדולות הנמצאות בבעלות חברות הביטוח.

 

ביטוח קולקטיבי

ביטוח קבוצתי ניתן לבצע לארגון, או מקום עבודה מעל 50 איש ובעל הפוליסה הינו הארגון, המעביד, קופת החולים בביטוחי סיעוד וכו.
היתרון של ביטוח קולקטיבי הינו הכוח במשא ומתן אל מול הביטוחים והיכולת לקבל מחיר טוב יותר, ותנאים רחבים מאוד, החיסרון שהפוליסה למספר שנים מצומצם ולכן בכל פעם שמתחדשת
נקבעים הכללים מחדש כפוף לרגולציות באותה העת בענף, לדוגמה בפוליסה ותיקה ניתן היה לבחור כל רופא, פוליסות שהתחדשו אחרי יוני 2016 על המבוטח להיצמד לרשימת הרופאים שנכפתה עליו מהביטוח, או אם בעבר
יכל לבצע את הניתוח במסגרת קופת החולים ולקבל פיצוי, בנוכחית כבר לא יוכל. כלומר הזכויות שלו מעצם היותו ותיק לא נשמרו, רק הרצף הביטוחי נשמר ובעיות רפואיות חדשות לא יוחרגו בפוליסה החדשה, אולם זכויותיו
הצטמצמו, בעוד שלקוח פרטי בעל אותו הוותק בדיוק שמר על זכויותיו ונהנה מפוליסות רחבות המוגנות מכוח דיני חוזים לכל חיו ללא קשר לתמורות בענף ולמצבו הרפואי המשתנה.

החיסרון הנוסף מעבר בין חברות בטוח, אין כל שליטה של המבוטח לאיזו חברה זה יעבור, וכך קולקטיבים שלמים נודדים בין חברות שונות, ומקשה על המבוטח לטפל בתביעותיו וללמוד את זכויותיו בכל פעם מחדש.
חשוב לציין כי בעת פרישה או עזיבת מקום העבודה לא יוכל המבוטח להמשיך להיות מבוטח בפוליסה זו, רוב החברות נותנות המשך ביטוח בפוליסת פרט, אך זה לא דומה וכך הפסיד המבוטח פעמים.
אני ממליצה לא למהר לבטל פוליסות פרטיות קודמות גם אם הצטרפתם למקום עבודה המאפשר ביטוח, תבדקו היטב .

 

חדשות בביטוחי סיעוד

סיעוד הינו מצב בו אדם מסיבות שונות הפך להיות תלוי בעזרת הזולת בפעולות החיוניות ביותר (ADL ).
שמדברים על סיעוד חושבים שמדובר תמיד באוכלוסיה מבוגרת, אולם אין זה נכון.
למצב סיעודי יכול להגיע גם אדם צעיר שבשל בעיה רפואית או תאונה הפך להיות תלוי בעזרה של הסביבה.
חוק סיעוד המופעל על ידי המוסד לבטוח לאומי ומתייחס רק לאוכלוסיה בפנסיה, (גברים בני 67 ומעלה ונשים בנות 62 ומעלה)
כפוף למגבלות שונות הכוללות גובה השתכרות, שאינו מקבל קצבת נכות, שמתגורר בקהילה וכו'.
מי שצעיר יותר יופנה לקבלת שירותים מיוחדים .
מי שנמצא סיעודי זכאי לסל סיעוד הכולל שירותים שונים מהם המשפחה יכולה לבחור, למשל מטפלת לכמה שעות, מועדונית, סופגנים וכו'.
אולם העזרה הגדולה ביותר היא כמובן כספית, ואת זה ניתן לקבל רק כפוף להבאת עובד זר והמרת הזכות בקיזוז אחוזים הקבועים בחוק לטובת משכורת העובד זר.
נכון יהיה לקנות פוליסה סיעודית פרטית, או דרך קופות החולים, ולא לסמוך על ביטוח לאומי מכמה סיבות.

ראשית פוליסה כזו איננה תלויה בהכנסות, ומרגע שמקרה הבטוח מתקיים משולמת גמלה חודשית.

שנית היא איננה מותנית בהוצאות ספציפיות ולא מתקיימת שליטה חיצונית על שימוש בזכות, אלא האדם עצמו מחליט לאן לתעל את הגמלה .
לאחרונה היו שינויים בביטוחי סיעוד ובין היתר ביטולו כל פוליסות הסיעוד הקבוצתיות וכך וותק של עשרות שנים נמחק.
בנוסף החל 2016 כל הפוליסות אחידות ואין עדיפות לחברה אחת מאחרת.
גם בביטוח לאומי לה רפורמה שתחילת יישומה כבר בנובמבר 2018, לפיה החישוב לנקודות רמת התלות יחולק ל- 6 רמות במקום ל- 3
ובכך ניתן יהיה להרחיב את השירותים גם לאלו שאינם סיעודים לגמרי, אולם זקוקים לשירותים מסל הסיעוד.

כל משפחה שאחד מבני המשפחה הפך לסיעודי, נכון שתבדוק היטב את הזכאות בכל חברות הביטוח, לא להסתפק רק בביטוח לאומי שכן ההוצאות גבוהות מאוד, והמשפחה זקוקה לכל עזרה .

עוד בנושא שיכול לעניין אותך

טיפולים מחליפי ניתוח

טיפולים מחליפי ניתוח עם התקדמות הטכנולוגיה ורתימת טכנולוגיות מתקדמות לענף הרפואה התווספו טיפולים אשר יכולים להחליף ניתוח פולשני. כולנו מכירים את הרנטגן,...

טכנולוגיות ופיתוחים חדשים

טכנולוגיות מתקדמות ברפואה שתי מגמות עיקריות ניתן לראות בשנים האחרונות בפיתוחים הטכנולוגיים. מגמה אחת – פיתוחים לרפואה מונעת  ומגמה נוספת פיתוחים טכנולוגיים בהנדסה...

עצות לניהול תביעה מול חברת הביטוח

תרופות מיוחדות

עולם הרפואה מתפתח במהירות, כל חודש יוצאות תרופות חדשות ואם לא חדשות הרי שמתגלה פריצת דרך בתרופה שפותחה למחלה מסוימת...

ניהול תביעה מול ביטוח לאומי

טיפים לניהול תביעה מול בטוח לאומי ישנה דעה קדומה על ביטוח לאומי לפיה הם "בכוונה" לא משלמים. מניסיוננו אין זה...

חברה לבניית אתרים חברה לבניית אתרים